本报记者 吴倩

云南省保山市腾冲市位于云南省西南部，西与缅甸毗连。作为腾冲市最大的县级综合医院，腾冲市人民医院在推进紧密型县域医共体建设中，加强学科建设，优化慢病管理流程，发挥县级综合医院的“龙头”作用，不断提升县、乡、村三级慢病防治的规范化、同质化水平，努力当好县域慢病患者的“健康管家”。

提升慢病防治综合能力

“您好，已到规定检查日期，请您安排好时间前来就诊！”近日，身患糖尿病的董大爷收到“MMC管家”App推送的一条通知，提醒他按时去做检查。自从接受腾冲市人民医院标准化代谢性疾病管理中心（MMC）的管理后，董大爷省心多了。现在，董大爷不仅不需要再抱着厚厚的笔记本认真记录每日的血糖值，还有医生按时随访，并根据监测数据及时给予健康指导。

MMC由内分泌代谢病学专家宁光院士、中国医师协会内分泌代谢科医师分会发起，其核心理念是打造“一个中心、一站服务、一个标准”糖尿病诊疗新模式。2020年4月，腾冲市人民医院在保山市率先开展MMC建设。

“多数慢病患者依从性较差，不愿主动就医，擅自断药、换药，往往会造成不良后果。慢病患者的管理是需要终生进行的，一经诊断就应该纳入一个良性的管理流程，这样才能最大限度地降低并发症的发生率，提高患者的生活质量。”腾冲市人民医院内分泌科主任李云松介绍，在该院的MMC中心，患者可“一站式”完成糖尿病的专科检查，如眼底照相、四肢多普勒血流图、动脉硬化无创性检查、内脏脂肪检测、骨密度检测等；在院外，患者可以通过“MMC管家”App自主上传血压、血糖、血脂等检测数据，医生也可通过“MMC医家”App及时了解患者的相关指标，为患者调整更为适合的治疗方案和进行健康指导。目前，该院MMC共管理患者1747人，其中2型糖尿病患者有1522人。

腾冲市人民医院党委书记杨爱华表示，为努力提升慢病防治综合能力，近年来，该院积极主持筹建保山市医学会糖尿病学分会，推动保山市糖尿病学术交流，提升基层内分泌科室的诊疗能力。该院内分泌科在2017年成为云南省重点专科建设单位，目前已通过专家组验收。此外，医院还不断加强危重呼吸性疾病诊疗中心、透析中心、肿瘤中心等慢性病诊疗中心的建设。

推动慢病管理县域同质化

“我们了解到，很多村医仅通过判断血糖值就为患者确诊，并给患者直接用药，不查并发症，也不做胰岛功能检查，只是简单地考虑降低血糖值，这样是不规范的。”李云松说。

为提升县乡村慢病防治规范化、同质化水平，腾冲市人民医院以医共体建设与“路标项目”为抓手，充分发挥“龙头”作用，推动县乡村整体医疗水平的提升。

“要想真正做好慢病防控，实现县乡村一体化管理是非常重要的。只有把紧密型医共体建设起来，才能更好地发挥慢病综合防控的效果与同质化标准。”杨爱华说，腾冲市人民医院的专家会定期到医共体的乡、村两级医疗卫生机构，开展慢病防治业务指导和培训；乡、村两级的医疗卫生工作人员也可到医院进修，接受免费培训，以此来提升乡、村医务人员的慢病防治规范化、同质化水平。同时，在医共体内建立双向转诊机制，节省了患者的就医时间与费用。

2018年，在国家基层糖尿病防治管理办公室主任贾伟平院士、云南省医学会糖尿病学分会前主任委员李红教授的带领下，腾冲市人民医院参加了“路标项目”，即“中国基层糖尿病分级诊疗模式的探索与评价”研究。该项目对腾冲市6家社区134名糖尿病患者展开为期2年的研究。

在“路标项目”中，腾冲市人民医院通过规范化培训基层医务人员糖尿病诊疗能力，加强了县医、乡医、村医的上下联动，促进了规范化管理糖尿病患者，并实现了高度信息化的分级诊疗模式，进一步推动优质医疗资源向下延伸，大大提升了乡镇卫生院对糖尿病等慢病的诊疗能力和管理水平。

由于该项目完成较好，腾冲市人民医院作为全国首批授牌获奖的15家医院之一，被中华医学会糖尿病学分会授予“糖尿病标准化诊疗示范中心”称号。

“接下来，我院将重点推进MMC‘1﹢X’项目的建设，即以我院为中心，带动县域内的基层医疗卫生机构，构建分级诊疗和双向转诊的院内院外慢病管理新模式。”杨爱华表示。

编辑：寸敏  毕贵秋

审核：杨爱华  徐进强